Lutte contre la fraude aux prestations sociales
En son article 18.3, la convention d’objectifs et de gestion prévoit que les situations de fraude font l’objet d’une analyse nationale afin de lutter contre celles-ci et d’en renforcer la prévention. Dans le cadre de la dernière loi de financement de la Sécurité sociale du 19 décembre 2005 et de la loi de retour à l’emploi publiée le 23 mars 2006, le législateur a pris différentes mesures de prévention et de lutte contre la fraude
Si, d'un point de vue juridique, la fraude est bien définie et se caractérise par trois éléments : un manquement à des obligations, l'existence d'un préjudice et, surtout, un élément intentionnel, la frontière entre la fraude avérée et l'erreur non intentionnelle ou entre la fraude et l'abus est parfois incertaine.
Les dispositifs de lutte contre la fraude aux prestations sociales ne contribuent pas en effet à différencier ces notions puisque, par exemple, les pénalités peuvent sanctionner des déclarations inexactes ou incomplètes sans qu'une quelconque intention de frauder soit à établir.
C’est pourquoi, à travers la tentative de définition de l’isolement (A) nous tenterons d'élaborer un référentiel utile à la lutte contre la fraude (B)
I – Définition de la notion d’isolement
- De L’isolement en général
L’article L.262-9 du Code de l’action sociale et de la famille modifié par la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 - art. 115 dispose qu’en cette matière : « Est considérée comme isolée une personne veuve, divorcée, séparée ou célibataire, qui ne vit pas en couple de manière notoire et permanente et qui notamment ne met pas en commun avec un conjoint, concubin ou partenaire de pacte civil de solidarité ses ressources et ses charges. Lorsque l'un des membres du couple réside à l'étranger, n'est pas considéré comme isolé celui qui réside en France ».
Or, si ces notions sont communément employées dans le même sens, notamment parce que l'autre personne est plus volontiers désignée par « concubin », alors que « compagnon » ou « ami » ne sont pas vraiment usités ou ambigus, elles n'en ont pas moins des significations juridiques différentes c'est-à-dire des conséquences en terme de droit.
Devant ces imprécisions de langage, on ne saurait s'étonner que la notion même de « vie maritale » soit difficile à définir, à apprécier, à justifier, et que par conséquent chaque acteur, organisme de Sécurité sociale et particulier, en propose une acception différente, a fortiori, mais pas nécessairement, quand cette qualification comporte un enjeu financier important.
Les tribunaux n'ont certainement pas épuisé cette source de litiges, mais ils ont su donner un contenu consistant et clair à ce concept de vie maritale. Il s’agit alors de déterminer les éléments objectifs de constatation de l’existence d’une vie maritale (B)
B- A la vie maritale en particulier
Quelques décisions seulement d'appel ou de cassation comportent une définition de la vie maritale, au travers de critères d'appréciation. Ces analyses peuvent apparaître souvent assez banales ou peu opérantes, mais en réalité elles sont extrêmement importantes. D'une part en effet, ni le droit civil en général ni le droit de la famille en particulier ne proposent une telle définition qui dès lors devient originale, à son tour propre, quasiment, à la branche Famille de la Sécurité sociale, sa branche Maladie connaissant en effet une notion d'ayant-droit différente. Le droit fiscal vient toutefois de reconnaître une notion de vie maritale. D'autre part cette définition explique très directement les critères d'appréciation dégagés par la jurisprudence et permet donc une meilleure analyse de certaines décisions.
La notion de vie maritale retenue aurait, selon l'instruction n° 82 du 29/4/96 du ministère des Finances, la même acception qu'en matière de SS, comme on le verra plus loin. Il s'agit en effet de la « situation de deux personnes ayant décidé de vivre comme des époux, sans pour autant s'unir par les liens du mariage ».
La définition de la vie maritale dans la jurisprudence en matière de prestations légales laisse apparaître plusieurs décisions qui comportent de telles définitions qui se révèlent toutes comparables. La vie maritale est définie par la Cour de cassation comme « une communauté de vie » (Cass. soc. 22/2/78 CAF de la Somme c/ Prost), ou encore plus précisément comme « la vie commune de deux personnes ayant décidé de vivre comme des époux, sans pour autant s'unir par le mariage » (Cass. soc. 11/7/89 CPAM de Nantes c/ Mme Lakdja).
Cette notion de vie maritale a été complétée et divers arrêts précisent les critères d'appréciation de la vie maritale. Mais cette définition porte déjà en tant que telle tous les critères d'appréciation de la vie maritale.
S'il s'agit en effet d'une vie commune comparable au mariage, alors on doit y retrouver les caractéristiques de l'état de mariage, à savoir les droits et obligations des époux, mais assumés de fait, c'est-à-dire :
- l'adresse commune, en référence à l'article 215 du Code civil,
- la contribution de chaque partie aux charges du ménage et à l'entretien et l'éducation des enfants éventuels, l'assistance mutuelle, en référence aux articles 212, 213, 214 du Code civil.
Une décision de la cour d'appel de Riom, du 10/7/89, CAF cDepras fait par exemple explicitement référence, dans ses motifs, à toutes les dispositions des articles 212 et suivant du Code civil, pour les transposer aux concubins.
Enfin, une décision de la cour d'appel d'Aix en Provence du 29/3/84 (CAF du Var c/ Altea), statuant en matière d'allocation d'orphelin, d'allocation de logement, de complément familial, et non d'allocation de parent isolé, proposait une définition originale et a contrario de la vie maritale, puisqu'il s'agissait d'une définition de l'isolement :
« la personne qui se déclare isolée ne doit avoir ni domicile commun, ni ressources communes avec une autre personne, ces derniers critères étant alternatifs ».
L'absence d'isolement, donc la vie maritale si ces deux notions sont strictement contraires, aurait ainsi pu être constatée en présence seulement d'un domicile commun, ou de ressources communes.
Comment peut- on à l’aide de ces définitions établir une suspicion de fraude aux prestations ?
II – Tentative d’élaboration d’un référentiel de lutte contre la fraude en raison d’un isolement proclamé
Un tel référentiel suppose de définir au préalable les critères d’appréciation pertinemment retenus (A) afin d’établir tant la preuve que la sanction de ces agissements frauduleux (B)
A - Critères d'appréciation
A contrario, La cour d'appel de renvoi de Montpellier, le 7/3/89, a confirmé l'absence de vie maritale, considérant que cette vie maritale ne saurait résulter :
- ni d'une impossibilité de vérification de la situation d'isolement,
- ni d'une présomption tirée d'une adresse commune (dès lors évidemment que cette présomption est contestée).
L'analyse de la jurisprudence montre qu'effectivement l'appréciation de la vie maritale passe par la vérification de deux critères :
- l'adresse commune,
- et la communauté d'intérêts,
cette notion de communauté d'intérêts pouvant être financière, mais aussi matérielle.
Cependant, un certain nombre d'arrêts de Cassation ne donnent pas suite au pourvoi, en général de la CAF, parce qu'il ne tend qu'à remettre en cause, ainsi que l'exprime explicitement la Cour : « l’appréciation souveraine des juges du fonds »
- L'adresse commune : critère nécessaire, primordial, mais non suffisant
Dans son arrêt du 6/5/87 Altea c/ CAF du Var, la Cour de cassation indique explicitement qu'une adresse commune ne suffit pas à caractériser la vie maritale.
Dans son arrêt du 16/12/87, Chevannier c/ CAF du Var, la même solution est adoptée. La Cour d'appel n'avait constaté qu'une adresse commune avec un tiers, titulaire du bail, et avait refusé le bénéfice de l'API. Mais rien n'établissait une participation aux charges du ménage, une communauté d'intérêts, ce que reconnaissait la Cour d'appel. De ce fait la vie maritale ne pouvait être caractérisée.
Le 9/11/89 CAF de Lyon c/ Tourtin, la Cour de cassation confirme un jugement du TASS de Lyon concluant à une absence de vie maritale, une cohabitation pouvant exister, mais n'étant pas suffisante car n'étant qu'un des éléments de communauté caractérisant la vie maritale.
À l'occasion d'une autre affaire, moins comparable puisque l'allocataire vivait en communauté, la Cour (25/11/93 CAF du Cher c/ Gargovitz) n'en a pas moins suivi les conclusions de la Cour d'appel, qui a considéré que la vie en caravane et la visite d'une tierce personne n'établissait pas une vie maritale.
De nouveau le 8/6/95 CAF du Val d'Oise c/ Bonnamour, la Cour de cassation rejette un pourvoi contre un arrêt d'appel concluant à l'isolement, seule une cohabitation étant établie avec un tiers, qui pourtant est devenu ensuite l'époux.
Enfin, le 19/10/95 CAF du Bas Rhin c/ M... un dernier arrêt confirme la bonne appréciation de l'isolement faite par le TASS. Cette décision du TASS se révèle parmi d'autres particulièrement intéressante dans la mesure où elle donne une définition assez opérante et concrète de la vie maritale, et explicite les critères d'appréciation de la vie maritale. Par ailleurs, elle n'a pas fait l'objet d'une cassation :
« la vie maritale implique d'une part une permanence certaine, et d'autre part la participation pécuniaire ou matérielle effective du tiers » ;
« le seul fait pour un allocataire de cohabiter momentanément avec un tiers, dans un autre but que de fonder un couple stable ne saurait répondre à la définition de la vie maritale ».
Il est donc clair qu'à ce stade de l'analyse, une adresse commune, une simple cohabitation, un hébergement, de simples relations, ne suffisent pas à caractériser une vie maritale.
Il n'en reste pas moins vrai que, à l'évidence, la preuve d'une adresse commune est indispensable, et les discussions en appel portent souvent prioritairement sinon exclusivement quelquefois, sur ce point. C'est en effet d'une part souvent une preuve plus concrète et donc moins difficile à recueillir, et d'autre part elle apparaît primordiale, car l'absence d'adresse commune empêche quasi-systématiquement la reconnaissance de la vie maritale.
Pourtant, à l'instar d'un couple marié, deux concubins peuvent néanmoins avoir deux domiciles distincts, et dans ce cas la seule preuve d'une adresse distincte entraîne une présomption un peu trop irréfragable de l'isolement, sauf explication plausible, et source d'éventuels abus. Seule alors une enquête circonstanciée sur l'existence d'intérêts communs peut permettre de lever cette présomption. Ainsi, dans l'affaire Knobelpiess-CA de Chambéry 18/6/92, la vie maritale à été reconnue, malgré l'existence de deux adresses distinctes, pour raison professionnelle, sur une certaine période. Voir également CA de Reims 13/5/92 Damey c/ Caf de l'Aube.
- L'existence d'intérêts communs : critère indispensable pour caractériser la vie maritale
La communauté d'intérêts est peu définie, au niveau de la cassation. La plupart des décisions, d'ailleurs citées ci-dessus, confirment l'isolement du fait de l'insuffisance du seul critère de l'adresse commune, sans expliciter ce qui manque pour caractériser la vie maritale. Seuls quatre arrêts, à notre connaissance, confirment l'existence d'une vie maritale.
On admettra que la communauté d'intérêts peut consister en une participation financière aux charges du ménage, mais aussi en une contribution matérielle, si la vie maritale présente les mêmes caractéristiques que le mariage.
L'arrêt précité du 20/11/91, chambre criminelle, confirme la bonne appréciation de la vie maritale faite par la cour d'appel de Lyon (et le délit de fausse déclaration). La Cour d'appel avait constaté le maintien de la vie commune avec l'époux, caractérisée par la même adresse, la vie quotidienne au foyer conjugal, la participation financière manifeste aux frais du foyer (compte joint, procuration, paiement de frais divers...).
Deux autres arrêts (19/2/86 CAF de la Sarthe c/ X... et 24/6/93 CAF de la Haute Garonne C/Tinterrof) ont censuré des décisions des juges du fond déboutant les CAF de leur action en répétition d'indu, la vie maritale ayant été reconnue, peu importe que le concubin ne dispose pas ou peu de ressources. La contribution aux charges du ménage n'est donc pas seulement financière.
Ainsi, en effet, l'arrêt de la Cour de cassation du 24/6/93, CAF de Toulouse c/ Tinteroff, conclut-il à la vie maritale, reconnue certes par les intéressés, malgré l'absence de ressources du concubin. Or c'est en raison de l'indigence du concubin que la Cour d'appel avait rejeté au contraire l'action en répétition de l'indu d'allocation d'orphelin.
Cette décision est tout à fait conforme à celle du 19/2/86 : CAF de la Sarthe c/ Guet. La commission de première instance, tout en reconnaissant la vie maritale, avait exonéré l'allocataire du remboursement des prestations indues réclamées par la CAF, en raison de la faiblesse des ressources du concubin qui l'empêchait de subvenir aux besoins de l'enfant. Cette approche économique de la vie maritale a été censurée par la Cour suprême.
Enfin seul l'arrêt du 11/7/91, notoirement connu, CAF de la Réunion c/ Chana Itema, semble s'écarter de cette ligne de jurisprudence de la Cour de cassation. En effet, en l'espèce, la résidence commune des concubins semblait établie, de même que la notoriété du concubinage
La Cour d'appel a néanmoins considéré que l'existence d'une communauté de vie assimilable à celle d'un couple marié n'était pas établie, notamment par suite de l'isolement économique de l'allocataire, en raison de l'absence de ressources du « concubin ».
C'est essentiellement sur cette définition trop « économique », « financière » que le pourvoi était basé. Car en principe, comme chez des époux, une participation financière n'est pas toujours possible, ce qui n'exclut pas une vie commune. La Cour de cassation a cependant confirmé l'arrêt d'appel, semblant ainsi conforter l'approche économique. Cet arrêt de la Cour de cassation est toutefois sans doute moins étonnant juridiquement qu'il n'y paraît, en dehors de toute considération sociale ou financière.
- L’existence d’une notoriété
La permanence des relations, soit leur continuité, leur stabilité, leur pérennité, distingue la vie maritale (à condition qu'existe en même temps une adresse commune) de simples relations
- Une condition supplémentaire pour l’API désormais inclut dans le RSA
L’API, une condition spécifique et supplémentaire : assumer seul la charge des enfants, dès lors l'application de la condition d'assumer seul la charge du ou des enfants conduirait à une exclusion pure et simple du droit dès lors qu'une tierce personne apporte des ressources, même minimes, qu'elle vive ou non au foyer de l'allocataire. La solution peut paraître dure, mais elle est pourtant appliquée aux « concubins » dès lors que par définition ils vivent ensemble.
Les critères de la vie maritale identifiés, ils permettent désormais d’appliquer le régime de la preuve et des sanctions nécessaires en cas de fraudes aux prestations sociales en vertu de la situation d’isolement.
B – Preuves de la fraude aux prestations au regard des critères appréciés
Selon l'adage bien connu, la charge de la preuve incombe à celui qui invoque le fait. L'article 9 du NCPC stipule qu'« il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de ses prétentions » et selon l'article 1315 du Code civil : « celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré, doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation ».
L'application stricte de ces dispositions en matière de vie maritale va faire peser la charge de la preuve soit sur l'allocataire s'il sollicite le bénéfice d'une prestation liée à l'isolement, ou à la CAF si elle agit en répétition d'indu ou remet en cause le droit.
La charge de la preuve incombe à l'allocataire à l'ouverture du droit aux prestations
Lors d'une demande de prestations, et avant tout paiement, il est clairement établi et rappelé par la Cour de cassation que la charge de la preuve que les conditions d'attribution d'une prestation sont remplies, incombe à l'allocataire.
Il appartient à celui qui prétend au bénéfice d'un avantage de SS de prouver qu'il remplit bien les conditions pour y avoir droit. Cass. soc. 3/3/78 et 31/5/89 CAF du Var c/ Boudechiche.
Trois arrêts d'appel notamment paraissent cependant en contradiction.
Dans deux décisions, la CAF agissait en répétition d'indu. Pourtant, la Cour d'appel a considéré qu'il appartenait non à la CAF mais à l'allocataire d'apporter la preuve de l'isolement et du caractère non indu des prestations versées.
En fait il s'agit d'affaires assez particulières. Les allocataires avaient déclaré des vies maritales, puis commis des faux ou fausses déclarations pour tenter de revenir sur ces déclarations. (16/10/90-18/6/92).
Dans l'affaire Altea c/ CAF du Var (7/3/89), il s'agit d'une ouverture de droit à des prestations. La Cour d'appel considère cependant qu'il appartient à la CAF de contrôler la déclaration d'isolement de l'allocataire, et donc de prouver la vie maritale, si elle entend refuser le versement desdites prestations à l'allocataire isolé.
La charge de la preuve qui est censée peser sur l'allocataire se résume en fait, a priori et en l'absence de tout élément de preuve contraire, à une déclaration sur l'honneur, et ceci en l'absence de texte fixant un minimum de pièces justificatives, à l'instar de nombreuses autres prestations.
Or la preuve de l'isolement n'est pas en réalité une preuve totalement négative, impossible à apporter, comme a pu le relever une cour d'appel. Tout au moins l'absence de vie maritale pourrait être apportée par l'allocataire au moyen de quittances ou factures justifiant qui assume certaines charges ménagères, comme il apparaît dans un certain nombre de décisions susvisées.
En l'état actuel des textes, de telles pièces justificatives ne pourraient être réclamées systématiquement lors d'une demande de prestation liée à une condition d'isolement, voire à une condition de ressources. Toutefois, elles peuvent être exigées dans le cadre du contrôle et en application de l'article L. 583-3 du Code de la SS.
Ainsi la CA de Montpellier (Altea 7/3/89) considère-t-elle à juste titre qu'« il appartient à l'organisme débiteur de vérifier les déclarations faites et donc d'apporter la preuve d'une vie maritale ».
La charge de la preuve incombe à l'organisme débiteur des prestations en cas de suspension de droit ou répétition d'indu
La réalité de cette charge de la preuve pour l'organisme débiteur, lorsqu'il entend mettre fin au droit, ou réviser le droit à une prestation pour une cause de vie maritale, ou encore procéder au recouvrement d'un indu, est tout à fait clairement établie par la jurisprudence.
On observe au travers de cette jurisprudence que dans un certain nombre de cas, l'organisme débiteur qui agit en répétition d'indu (cas le plus fréquent) tente d'inverser la charge de la preuve et de faire peser celle-ci sur l'allocataire.
Néanmoins, le juge peut tirer toute conséquence de droit des déclarations des parties, de l'absence ou du refus de répondre de l'une d'elle et en faire état comme équivalent à un commencement de preuve par écrit » (art 198 CPC).
« Lorsque la juridiction s'estime éclairée, le président fait cesser les plaidoiries ou les observations présentées par les parties pour leurs défenses » (art 440 CPC).
Par conséquent, par exemple, l'existence d'une adresse commune et éventuellement la notoriété des relations des concubins peut suffire à emporter la conviction du tribunal dans le sens d'une vie maritale.
Ceci ne peut en aucun cas signifier que l'existence d'intérêts communs n'est pas nécessaire, mais seulement que la preuve de ces intérêts communs, qui sont alors présumés jusqu'à preuve du contraire, est superflue, et qu'en outre l'allocataire ne conteste pas sur ce point.
En ce sens, l'arrêt de la cour d'appel de Saint Denis du 24/5/89 Chana Itema évoque explicitement la présomption de participation du concubin aux frais du ménage, qui ajouté à la communauté de vie et à la notoriété, constitue la vie maritale (mais en l'espèce, rappelons-le, la Cour n'a pas conclu à la communauté de vie).
Peut on aller jusqu'à considérer que la présomption d'intérêts communs est une approche fort intéressante dans la mesure où la preuve de ces intérêts communs, surtout lorsqu'ils ne sont pas financiers, peut s'avérer assez difficile. Sans doute.
La notoriété des relations est assez souvent retenue par les juges du fond. Cette notoriété résulte soit des déclarations du voisinage, de commerçants, rapportées directement par le contrôleur, ou par attestations des intéressés. Elles font foi alors jusqu'à preuve du contraire.
En principe, ces attestations, pour avoir toute leur valeur juridique, devraient respecter les formes de l'article 202 du CPC, c'est-à-dire comporter l'identification de l'auteur, sa profession, ses liens avec l'allocataire (parenté, subordination, collaboration et intérêts communs), être datées et signées, et surtout devraient mentionner que l'auteur a connaissance de l'utilisation qui va en être faite et des poursuites pénales possibles en cas de fausse attestation. Enfin, l'identité et la signature devraient être attestées par un document joint.
Cependant, l'attestation, n'étant pas le seul mode de preuve admissible, peut néanmoins en principe être utilisée par le tribunal. Elle n'a pas à être écartée si elle n'est pas conforme, et peut en toute hypothèse être régularisée ultérieurement. Mais en pratique, de telles attestations non conformes sont souvent purement et simplement négligées, soit parce qu'elles peuvent apparaître trop facilement contradictoires, faute des formalités requises, et ne peuvent donc constituer pour le juge un mode de preuve sérieux, soit qu'elles sont, cas fréquent, superflues, la vie maritale résultant de suffisamment d'autres éléments de preuve.
Tout changement non signalé et détecté par contrôle mettrait mieux en évidence le caractère intentionnel de la dissimulation (voire le cas échéant de la fausse déclaration ou des manœuvres frauduleuses), et pourrait contribuer à forger l'intime conviction du juge dans un sens favorable à l'organisme débiteur des prestations.
C'est en tout cas ce qui peut s'observer dans les deux arrêts des 16/10/90, CA d'Agen Laurent c/ CAF d'Agen, et 18/6/92 CA de Chambéry Knobelspiess c/ CAF de Lyon, où la charge de la preuve a été inversée au profit de la CAF compte tenu de fausses déclarations des allocataires.
Ainsi, une fois établi la fraude ou sa tentative, il est possible d’examiner les textes ouvrant aux sanctions ainsi clairement légitimées au regard des dispositions des articles :
- L.262-50 à 262-53 du CASF :
