L’employeur peut émettre des réserves, auprès de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) destinataire de la déclaration d’accident, s’il a un doute sur le caractère professionnel de celui-ci (art. R441-11 du code de la sécurité sociale). Il peut le faire au moment où il établit la déclaration ou ultérieurement. Bien qu’il n’y ait pas de délai, il doit agir rapidement puisque la CPAM a 30 jours pour prendre sa décision quant à la qualification professionnelle, ou non, de l’accident.
Instruction de la déclaration. - Lorsqu’un salarié est victime d’un accident du travail, c’est la caisse primaire d’assurance maladie qui reconnaît, ou non, le caractère professionnel de l’accident. Elle a 30 jours pour se prononcer à compter de la réception de la déclaration d’accident du travail et du certificat médical initial, le silence valant reconnaissance du caractère professionnel (c. séc. soc. Art. R441-10).
Si l’employeur a émis des réserves motivées sur l’accident ou si elle l’estime nécessaire, la caisse procède à une enquête ou envoie à l’employeur et à la victime, un questionnaire portant sur les circonstances ou la cause de l’accident, avant de prendre sa décision. En cas de décès, une enquête est obligatoire (c. séc. soc. Art R441-11).
À noter : En cas de nécessité d’examen ou d’enquête complémentaire, la CPAM informe l’employeur et la victime (ou ses ayants droit) par LRAR. La date de notification de ce courrier fait courir un nouveau délai de 2 mois au terme duquel l’accident sera reconnu professionnel en l’absence de décision de la CPAM (c. séc. soc. art. L. 441-14, al. 1).
Dès lors qu’elle a procédé à une enquête ou à l’envoi d’un questionnaire, la CPAM communique à la victime et à l’employeur les informations recueillies qui sont susceptibles de leur faire grief au moins 10 jours francs avant de prendre sa décision (c. séc. soc. Art.R441-14 al. 3). À cette occasion, elle les informe sur les éléments de l’enquête et sur la possibilité qui leur est offerte de consulter le dossier qu’elle a constitué. Cette communication peut être faite par tout moyen permettant d’en déterminer la date de réception (ex. : LRAR). Même lorsque l’employeur a mandaté un avocat, la CPAM peut adresser directement le courrier à l’entreprise (cass. avis n° 0100005P du 20 septembre 2010).
Le dossier comprend notamment la déclaration d’accident et l’attestation de salaire, les divers certificats médicaux, les constats faits par la CPAM et les informations qui lui sont parvenues de la part de chacune des parties (c. séc. soc. R441-13).
Notification de la décision. - La caisse notifie, par tout moyen permettant d’en déterminer la date de réception, sa décision motivée (en mentionnant les voies et délais de recours) : - à la victime, si le caractère professionnel de l’accident n’est pas reconnu ; - à l’employeur si le caractère professionnel de l’accident est reconnu.
Elle notifie aussi cette décision à la personne à laquelle la décision ne fait pas grief (l’employeur dans le 1er cas, le salarié dans le 2d) (c. séc. soc. Art. R441-14).
Contestation de la décision de la CPAM. - Une fois qu’il a reçu la notification de la décision de la CPAM, l’employeur (ou le salarié) a 2 mois pour contester la décision devant la commission de recours amiable.
La phase contentieuse pourra se poursuivre devant les tribunaux : tribunal des affaires de sécurité sociale, cour d’appel et Cour de cassation.
