Questionnaire VICTIMES accident porte automatique magasin

Bonjour à tous,

Dans le cadre d'une consultation juridique demandée par une consommatrice victime de la fermeture intempestive de portes automatiques d'un magasin à SAINT MAIXENT L'ECOLE (79), je lance le questionnaire suivant :




« Fermeture intempestive de porte automatique
d’un magasin (supermarché …)» :


QUESTIONNAIRE « VICTIME »

1. Date de l’accident : __/__/____

2. Nom et adresse de l’établissement ou s’est produit l’accident :

3. Décrivez les circonstances exactes (notamment, croisiez-vous ou suiviez-vous une autre personne à cette porte automatique, si oui à quelle distance) :



4 : Etes-vous resté(e) à l’endroit exact de l’accident jusqu’à l’arrivée de l’ambulance ou des pompiers : OUI NON (rayer la mention inutile)

5°: Vous a-t-il été conseillé de vous été déplacer en attendant l’ambulance : OUI NON (rayer la mention inutile)

Si OUI :
5a : par qui : client / personnel du supermarché (rayer éventuellement la mention inutile)

5b : jusqu’où (par exemple aux caisses)

6°) Y avait-il une ou plusieurs caméras de surveillance ? OUI/NON/NE SAIT PAS
(rayer la mention inutile)

7°) Si vous acceptez éventuellement de témoigner en justice, accepteriez-vous d’être contacté(e) : OUI/NON (rayer la mention inutile)

Si oui, merci d’envoyer votre mel à pierre.carli@laposte.net

8°) Observations éventuelles :










Cordialement Dernière modification : 11/03/2010